Инородные тела дыхательных путей

Общая информация

Вдыхание (или аспирация) в дыхательные пути инородных тел – не такая уж редкость, особенно у маленьких детей. Диагностикой и лечением инородных тел дыхательных путей занимаются отоларингологи (ЛОР-врачи). Несмотря на улучшение качества медицинской помощи, повышение общественной осведомленности, ежегодно наблюдаются более 3000 случаев смертей, вызванных аспирацией (затягивание внутрь с током воздуха) чужеродного тела в дыхательные пути. Большинство летальных исходов случаются еще до госпитализации, постановки диагноза и лечения. Необходим высокий уровень медицинской настороженности по поводу данной патологии, чтобы проводить своевременное лечение и избегать осложнений.
Исторические сведения

До конца XIX столетия извлечение инородных тел из верхних дыхательных путей проводилось посредством проведения бронхотомии (надрез стенки бронха). Первое эндоскопическое удаление чужеродного предмета проведено в 1897 году. В начале ХХ столетия Шевалье Джексон совершил революцию в эндоскопическом лечении данного заболевания. Предложенные вышеупомянутым специалистом методики и принципы используются до сегодняшнего дня. Совершенствование эндоскопической техники и анестезиологической помощи сделало процедуру извлечения чужеродных тел из дыхательных путей более безопасной.
Насколько распространено заболевание?

Большинство случаев данной патологии возникает у детей младше 15 лет, чаще всего у 1-3-летних пациентов. Предметы растительного происхождения чаще всего становятся причиной аспирации, особенно арахис. Распространенность металлических инородных тел, особенно английских булавок, резко снизилась после появления подгузников (памперсов).
Кто предрасположен к данному заболеванию?

Маленькие дети более склонны к вдыханию инородных тел в дыхательные пути, в связи со следующими особенностями детского организма:

Отсутствуют коренные зубы для правильного и тщательного измельчения пищи.
Аспирация часто возникает во время бега или активной игры.
Маленькие пациенты часто кладут различные предметы в рот.
Координация движения мышц и связок при закрытии дыхательных путей во время глотания далека от совершенства

Что следует знать из анатомии?

В случае возникновения аспирации, инородное тело фиксируется в одном из трех анатомических сужений дыхательных путей: гортани, трахее или бронхе.

80-90% всех инородных тел дыхательных путей застревают в бронхах.
У взрослых чаще всего от обструкции страдает правый главный бронх. Данная особенность обусловлена размещением вышеупомянутой структуры под большим углом, в сравнении с левым бронхом, а также относительно большим диаметром. Кроме того, у взрослых место раздвоения трахеи на два главных бронха расположено немного левее срединной линии, что способствует попаданию инородных тел именно в правый бронх.
У детей оба бронха с одинаковой вероятностью могут подвергаться обструкции.
Предметы больших размеров часто фиксируются на уровне гортани или трахеи.

Чем проявляется данная патология?

В большинстве случаев аспирация инородного тела имеет 3 стадии:

Начальная стадия – закупорка дыхательных путей и удушье, кашель.
Бессимптомная стадия – более глубокое попадание инородного тела с релаксацией рефлексов, что проявляется снижением или исчезновением симптомов. Длится от нескольких часов до недель.
Стадия осложнений – возникновение эрозии (повреждения стенки органа) или повторной обструкции в связи с инородным телом, что ведет к пневмонии, формированию ателектаза или абсцесса.

Клинические проявления зависят от локализации инородного тела. Большие предметы, застрявшие в гортани или трахее, могут вызвать полную обструкцию дыхательных путей в связи со своими размерами или возникшим отеком соседних тканей.

Инородные тела гортани проявляются охриплостью, отсутствием голоса или осложненным дыханием.
В случае закупорки трахеи возникают те же симптомы осложненного дыхания, но голос не изменяется. Кроме того, при инородных телах трахеи возникает шум при дыхании, напоминающий таковой при астме.
Обструкция бронхов дает о себе знать кашлем, односторонними хрипами, ослабленными дыхательными шумами. Стоит упомянуть, что только 65% пациентов с данной патологией страдают от классической триады симптомов.

Инородные тела дыхательных путей могут напоминать другие заболевания, например, бронхиальную астму. Основное отличие между вышеупомянутыми болезнями – одно- или двусторонний характер хрипов и нарушение дыхательных шумов.
Как поставить диагноз?

Пациентам с подозрением на инородное тело дыхательных путей, больным с рентгенологическими доказательствами данной патологии, а также людям с триадой классических симптомов первым делом проводят исследование с помощью гибкого бронхоскопа. На основании истории заболевания и медицинского обследования принимается решение о хирургическом вмешательстве. Эндоскопическое подтверждение данного диагноза необходимо при отсутствии или неоднозначности данных клинических исследований.
Особенности анатомии

Инородные тела верхних дыхательных путей чаще всего останавливаются в гортани, трахее или бронхе. Размер и форма объекта определяют степень обструкции. Большие, круглые, расширяющиеся предметы часто ведут к полной закупорке, а тела неправильной формы позволяют воздуху и дальше проходить в легкие, что ведет к частичной обструкции.
Противопоказания

Нет никаких противопоказаний к удалению инородного тела из дыхательных путей. В случае необходимости сопутствующие проблемы со здоровьем могут быть частично или полностью решены перед хирургическим вмешательством. В любом случае, даже если заболевания человека являются противопоказаниями к хирургическому лечению, без оперативного вмешательства не обойтись.
Визуализирующие исследования

Высоковольтажная рентгенография верхних дыхательных путей в переднезаднем положении является золотым стандартом диагностики инородного тела гортани. Данное исследование характеризуется высокой четкостью, позволяющей отличать мягкие ткани от костных структур.
Заднепередняя и латеральная (боковая) рентгенография органов грудной клетки дополняет историю заболеваний и медицинское обследование пациентов с подозрением на инородное тело дыхательных путей. Как минимум для того, чтобы иметь в дальнейшем отправную точку для сравнения, следует провести данное исследование.
Рентгеноконтрастные объекты являются видимыми, а рентгенопрозрачные (например, пластик) — нет.
Рентгенограмма органов грудной клетки помогает визуализировать обструктивную эмфизему, ателектаз или затвердение.
Боковая рентгеноскопия в лежачем положении помогает в диагностике у детей с раздутыми легкими, что вызвано бронхиальной обструкцией. Способствует определению коллапса легких.
Грудная рентгеноскопия (на вдохе и выдохе) демонстрирует ателектаз на вдохе и гипервентиляцию при обструкции бронха инородным телом на выдохе.
Биплановая флюороскопия используется во время операции для локализации и идентификации инородного тела дыхательных путей в более мелких бронхах.

Диагностические процедуры

Обязательно проведение аускультации легких при подозрении на инородное тело дыхательных путей. Обычно у данных пациентов выслушиваются хрипы, ослабленные легочные шумы на стороне обструкции. Симптомы могут отсутствовать, если обструкция частичная и ток воздуха продолжается.
Как лечить инородное тело дыхательных путей?

Пациентам с полной обструкцией дыхательных путей необходима неотложная медицинская помощь, поскольку при этом больной не может говорить и дышать. Пациенты с кашлем, признаками удушья, осиплым голосом, скорее всего, имеют частичную обструкцию.

Использование метода Геймлиха позволило снизить смертность при полной обструкции дыхательных путей. У пациентов с частичной закупоркой данная манипуляция может привести к полной обструкции.
Большинство пациентов, доставляемых в стационар, находятся в неострой стадии и не страдают от дыхательной недостаточности.
После уточнения истории заболевания и проведения медицинского осмотра проводят рентгенографическое (рентгеноскопическое) исследование для принятия решения о хирургическом вмешательстве.
В большинстве случаев антибиотики и стероиды не назначаются в начале лечения.

Первая помощь при удушье

Если человек находится в сознании, но не может дышать и говорить, выполняйте следующие действия:

Резкие удары по спине.
Нанесите около 5 сильных ударов между лопаток ребром ладони.
Если человек все ещё задыхается, произведите «уколы».

Если пострадавшие не страдает ожирением и не является беременной женщиной, сделайте несколько колющих движений в живот:

Станьте позади человека, обхватите его талию руками.
Поместите сжатый кулак чуть выше пупка пострадавшего. Накройте кулак второй рукой.
Быстро ударяйте по животу.
Продолжайте делать цикл из 5 ударов в спину и 5 толчков в живот, пока человек не откашляется или не начнет нормально дышать.

Извлекайте предмет, затрудняющий дыхание, только если вы можете его видеть. Никогда не пытайтесь облегчить положение пальцами наугад.

Если пострадавший страдает от лишнего веса или ждет ребенка, первую помощь следует оказывать немного иначе:

Встаньте за спиной человека, обхватите его руками, ладони должны находиться в основании грудины.
Быстро совершайте толчки кулаком.
Повторяйте движения до тех пор, пока дыхательные пути не разблокируются.

Примените сердечно-легочную реанимацию.

Если помеха уже удалена, но человек все ещё не дышит или остается без сознания, следует провести процедуру искусственного дыхания и закрытого массажа сердца. Следует учесть, что тактика различна для детей и взрослых.
Не прекращайте оказывать помощь.

Пока не приедут врачи скорой помощи, не оставляйте пострадавшего без внимания.
Особенности сердечно-легочной реанимации у детей

Для любого родителя нет ничего важнее жизни и здоровья его ребенка. Поэтому когда малыш оказывается в серьезной опасности, важно знать, как правильно оказать помощь. Ниже описана стратегия проведения сердечно-легочной реанимации у детей в экстренных случаях.

Вызывайте скорую

Если вы остались одни с маленьким ребенком или младенцем, не реагирующим на внешние раздражители и не дышащим (или дышащим с большим трудом), звоните 03 после того, как 2 минуты попытались провести сердечно-легочную реанимацию.

Если в доме есть кто-либо ещё, попросите его вызывать «скорую» и найти автоматический внешний дефибриллятор, если он, конечно, есть, в то время как вы начинаете процедуру СЛР.

Если малыш без сознания, но дышит нормально, просто позвоните в «скорую» и дождитесь помощи. Нормально дышащему ребенку СЛР ни к чему, но вот одышка и хрипы уже являются сигналом к действию.

Проверьте, в сознании ли ребенок

Убедитесь, что вы и ваш малыш находитесь в безопасном месте.

Легонько встряхните ребенка.

Громко спросите, в порядке ли он.

Осмотрите малыша на предмет повреждений, кровотечений и так далее.

Проверьте дыхание

Придвиньте ухо ко рту и носу ребенка. Чувствуете ли вы дыхание на своей щеке? Двигается ли грудь малыша?

Начните сдавливание грудной клетки.

Если малыш не отвечает и не дышит:

Осторожно положите ребенка на спину. Если пострадавший — младенец, следите, чтобы голова не запрокидывалась слишком далеко. Если есть подозрения на травму шеи или черепа, переверните малыша, меняя положение всего тела сразу.
В случае с младенцем, положите два пальца на грудину. Если пациент — маленький ребенок, разместите ребро ладони в центре грудной клетки по линии пупка. Начинайте массаж, надавливая одной рукой на другую.
Для ребенка протяженность области надавливания составляет около 5 см. Нельзя давить на ребра.
Для младенца длина нажима около 3,5 см. Нужно избегать надавливания на конец грудной кости.
Сделать 30 нажимов на грудь, на скорости примерно 100 движений в минуту. Дайте груди полностью подняться после каждого надавливания.
Проверьте, задышал ли ребенок.
Продолжайте СЛР, пока не прибудет бригада скорой помощи.

Делайте искусственное дыхание

Чтобы облегчить приток воздуха, приподнимите подбородок ребенка одной рукой. В это же время, наклоните голову нажимом на лоб другой рукой. Не запрокидывайте голову, если у малыша травма шеи или черепа.

Делая искусственную вентиляцию легких ребенку, плотно прижмитесь ртом ко рту. Закройте нос и начинайте глубокие выдохи.

В случае с младенцем, полностью накройте его рот и нос своим, начинайте дыхание.

Вначале сделайте два выдоха, проверяя, поднимается ли грудная клетка. Каждый выдох длится секунду.

Повторяйте сдавливания и искусственное дыхание, если ребенок все ещё не дышит

Два выдоха чередуются с 30 нажимами на грудь. Если вам кто-то помогает реанимировать ребенка, схема меняется на 15 надавливаний и 2 вдохов.

Продолжайте описанные действия до тех пор, пока ребенок не начнет дышать или не приедет скорая помощь.

Если вы остались наедине с малышом в такой сложной ситуации, сделайте около 2-х минут СЛР (примерно 5 циклов надавливаний и выдохов), затем позвоните 03 и найдите АВД – дефибриллятор.

Используйте АВД сразу же, как появилась возможность.

Если ребенок не достиг 9 лет, следует применять педиатрический автоматический внешний дефибриллятор. Если такая разновидность АВД недоступна, используйте стандартный тип.

Включите АВД.
Протрите насухо грудную клетку.
На панели АВД должны появляться подсказки, следуйте им.
Продолжайте процедуру до приезда скорой или восстановления дыхания у малыша.

Хирургическое лечение

Операционная должна быть оснащена соответствующим эндоскопическим оборудованием разного размера. Не обойтись и без подготовленного персонала, анестезиологической поддержки, которые имеют опыт оказания помощи больным с инородными телами дыхательных путей.
Дополнительный уход

Дополнительный уход требуется только тем пациентам, у которых признаки и симптомы заболевания возобновились после извлечения инородного тела.
Какие осложнения возможны?

Большинство осложнений возникают в случае несвоевременной постановки диагноза.

У пациентов с инородными телами гортани и трахеи 67% случаев нежелательных последствий возникли при оказании помощи через 24 часа и позже.

Пневмонию и ателектаз относят к наиболее частым вторичным осложнениям после извлечения инородного тела из дыхательных путей.

Кровотечение может развиться из грануляционной ткани, окружающей инородное тело, или в связи с эрозией сосудов.

Пневмоторакс и пневмомедиастинум возникают при утечке воздуха в межтканевое пространство.
Спорные вопросы и оказание помощи в будущем

В литературе описаны альтернативные методы удаления инородных тел дыхательных путей. Использование бронходилятаторов (расширителей просвета бронхов) вместе с физиотерапевтическими методами применялось в прошлом. Многие специалисты предлагают использовать гибкие бронхоскопы для удаления всех инородных тел у детей, но плохой контроль дыхания и потребность использовать жесткий эндоскоп в критической ситуации ограничивает применение данного метода.

Интеллектуальное компьютерное модулирование может помочь более качественной идентификации наличия инородного тела у детей. Тренировки оказания помощи на специальном симуляторе помогают готовить будущих отоларингологов, способных извлечь инородное тело из дыхательных путей.