Диетотерапия ПА основывается на принципе элиминации причинно-значимых аллергенов. При правильной диагностике элиминация причинно-значимых продуктов приводит к положительному клиническому эффекту.
Поскольку к числу наиболее распространенных причинно-значимых пищевых продуктов, вызывающих развитие ПА у детей раннего возраста, чаще всего относят белки коровьего молока, то диетотерапия наряду с противоаллергическим лечением играет ведущую роль в лечении этого заболевания.
Детям раннего возраста, страдающим ПА, составляются индивидуальные элиминационные диеты с исключением причинно-значимого пищевого аллергена. Весьма важен подбор физиологически полноценных лечебных и профилактических продуктов, не содержащих белков коровьего молока. К таким смесям относится группа продуктов на основе частичных или полных гидролизатов белков молока или молочной сыворотки, смеси на основе белков сои, продукты на основе козьего молока (например, «Нэнни», «Нэнни Золотая козочка»), а также кисломолочные продукты. Лечебный продукт подбирается с учетом тяжести заболевания и степени пищевой сенсибилизации. Лечебные смеси вводят в рацион постепенно (по 10 мл при каждом кормлении в 1-й день, по 20 мл — во 2-й день и т.д.), увеличивая объем новой смеси и уменьшая количество старой до полной ее замены на новую смесь в течение 10-14 дней.
Гипоаллергенные свойства продуктов на основе гидролизованных белков обусловлены тем, что в их состав входят полностью гидролизо- ванные белки коровьего молока — казенны или сывороточные белки (например, Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрамиген, Пептиди-Тут- тели, Прегестимил). Молекулярная масса полученных пептидов составляет 1,5 килодальтона, а среднецепочечные пептиды с молекулярной массой более 5-6 килодальтон практически отсутствуют в таких смесях, что обеспечивает их гипоаллергенные свойства. Для питания детей из группы риска развития аллергии используются профилактические смеси на основе частично гидролизованных белков коровьего молока, содержащих пептиды с большей молекулярной массой — 2-10 килодальтон (например, Фрисопеп, ХиПП ГА 1, ХиПП ГА 2, Хумана 0-ГА, Хумана ГА 1, Хумана ГА 2). При легких формах ПА эти смеси также могут быть эффективными (Сорвачева Т.Н. и соавт., 2004). Профилактические смеси на основе частично гидролизованных молочных белков противопоказаны детям с аллергией к белкам коровьего молока.
В состав гидролизованных смесей также входит декстринмальтоза (низкомолекулярный полимер глюкозы), лактоза же отсутствует, а источником жиров является комбинация растительных масел; кроме того, такие продукты содержат полный набор необходимых маленькому ребенку витаминов, минеральных солей и микроэлементов. Пища на основе частично гидролизованных белков, кроме перечисленных выше веществ, содержит лактозу. В некоторых смесях на основе гидролизованных белков наличествуют среднецепочечные триглицериды, существенно повышающие усвояемость жиров. Среднецепочечные жирные нслоты растворяются в водной фазе, не требуют для расщепления желчных кислот и всасываются непосредственно в кровь, обеспечивая
высокую усвояемость среднецепочечных триглицеридов, в состав которых они входят.
В питании детей, страдающих аллергией к белкам молока и не имеющих аллергии к соевым бобам, используются соевые смеси (например, Винни-соя, NAN соя, Нутрилак соя, Нутрилон соя, Симилак изомил, Соя Сэмп, Туттели соя, Фрисосой, Хайнц соевая смесь с рождения, Хумана CJI, Энфамил соя). Они изготавливаются на основе изолята белка сои, источниками углеводов в них являются глюкоза, сахароза и/или декстринмальтоза, а также содержащие ее продукты — глюкозный сироп, кукурузный сироп, патока. В состав этих смесей (их жирового компонента) входят растительные масла (кукурузное, посолнечное, соевое, кокосовое и др.) и все необходимые ребенку витамины, минеральные соли и микроэлементы, но не входят молочный белок, лактоза и глютен.
Однако такое специализированное питание не всегда оказывается достаточно эффективным в лечении ПА у детей первого года жизни. Поэтому сохраняет свою актуальность поиск новых путей замены смесей на основе белков коровьего молока или белков сои на другие продукты, которые смогут не только устранить явления ПА, но и обеспечить адекватный рост и развитие детей. Значительный интерес в этом отношении представляют данные о возможности использования адаптированных смесей на основе козьего молока. В мировой практике четко прослеживается тенденция замены коровьего молока козьим при производстве продуктов детского и лечебного питания. Работами отечественных и зарубежных исследователей были доказаны гипоаллергенные свойства именно козьего молока. В частности, белки козьего молока отличаются от белков коровьего по своему фракционному составу, а также структурным, физико-химическим и иммунным свойствам.
Сотрудниками Ставропольского государственного университета в 2004 г. было проведено сравнительное исследование фракционного и физико-химического состава женского, коровьего и козьего молока. Было показано, что в составе белка женского молока содержание лактальбумина, лактоглобу- линов и иммуноглобулинов значительно выше, чем казеинов, тогда как в коровьем молоке преобладают казенны: по отношению к общему белку казенны в женском молоке составляют 33%, в козьем — 75%, а в коровьем — 85%.
Еще одной важной отличительной особенностью козьего белка от коровьего является пониженное содержание as 1-казеина. Например, сухом козьем молоке «Амалтея» (Бибиколь, Голландия) практическ иотсутствует αsl-казеин и снижено содержание αs2 -казеина по сравнению с таковым в коровьем и нативном козьем молоке.
Основным сывороточным белком нативного козьего молока является α-лактальбумин, а коровьего молока — β-лактоглобулин. Большая часть всех сывороточных белков козьего молока относится к α -лактальбуминовой фракции. Как в нативном козьем молоке, так и в сухом козьем молоке «Амалтея» снижены или фактически отсутствуют главные антигенные детерминанты коровьего молока — α sl-казеин и β -лактоглобулин.
В наблюдениях из 117 детей первого года жизни с атопическим дерматитом, получавших адаптированную смесь на основе козьего молока «Нэнни» (Бибиколь, Новая Зеландия), у 82% отмечалась ремиссия заболевания. Причем 76% больных имели высокие показатели аллергенспецифических IgE антител к белкам коровьего молока в сыворотке крови, а 24% пациентов — специфические IgG антитела к белкам молока. При анализе динамики общего и специфических IgE у детей с позитивным клиническим эффектом от использования смеси «Нэнни» через 1,5-2 мес обнаружилось снижение показателей аллергенспецифических IgG и IgE к белку коровьего молока, казеину, β –лактоглобулину и соевому белку. Концентрация общего IgE в крови также снизилась.
Оценка клинической эффективности применения смеси «Нэнни Золотая козочка» у детей первых 3 лет жизни, больных атопическим дерматитом, показала, что у 33 (80%) из 41 ребенка через 1-3 нед от начала лечения имела место клиническая ремиссия заболевания. Через 1,5-2 мес от начала терапии выявлена тенденция к нормализации показателей общего IgE, а также аллергенспецифических IgG и IgE к белку коровьего молока, казеину, β-лактоглобулину и соевому белку.
В связи с наличием большого количества гипоаллергенных лечебных смесей сроки введения прикорма у детей первого года жизни, страдающих ПА, практически не отличаются от таковых у здоровых детей. Приучать ребенка к более твердой пище и сокам необхдимо постепенно, при этом всегда вводится один новый продукт. После 4 мес жизни ребёнок развивается более активно, становится более подвижным, это требует больших затрат энергии и пищевых веществ. В это время ребенку пробуют постепенно вводить фруктовый сок: от нескольких капель до 30-40 мл/сут при условии индивидуальной переносимости продукта. Фруктовое пюре можно вводить с 3,5-4 мес постепенно (к 5-6 мес) увеличивая его объем до 40-60 г/сут. В состав фруктового пюре могут входить яблоки зеленой и белой окраски, груши, белая и красная смородина, желтая и красная черешня, желтые сливы. При наличии гастроинтестинального синдрома эти продукты вводятся в более поздние сроки, чаще во втором полугодии жизни.
При назначении прикорма необходимо осуществлять контроль индивидуальной переносимости продуктов. Первый прикорм дают в виде овощного пюре в 4,5-5 мес. В состав овощного пюре могут входить овощи белой и зеленой окраски, например капуста белокочанная, цветная, брюссельская и брокколи, кабачки, светлая тыква, картофель (в небольшом объеме). Овощи вводятся в рацион поочередно (в течение 5-7 дней) с учетом их переносимости. Начинают с овощного пюре, состоящего из одного вида продукта. Вторым прикормом в 5-5,5 мес становятся безмолочная каша, приготовленная на используемой для ребенка лечебной смеси. Одновременно с кашей можно давать фруктовое пюре или сок. Крупы для каш подбираются индивидуально, рекомендуются быстрорастворимые детские каши промышленного производства: кукурузная, гречневая, рисовая, овсяная, ячневая (с учетом их переносимости). Такие каши приготовлены из экологически чистого сырья, обогащены витаминами, минеральными солями и микроэлементами.
В 7,5 мес можно вводить мясо как источник полноценного белка. Мясное пюре готовят из дважды вываренного мяса. Рекомендуется использовать конину, постную свинину, мясо кролика, индейки, баранину, оленину, а также специализированные детские консервы из этих видов мяса. Рыба и морепродукты, а также яйца из рациона детей первого года жизни исключаются.
В случае непереносимости всех видов лечебных продуктов ребенок переводится на безмолочную диету, при этом молочный белок заменяется на мясной, вводится второй прием овощного и/или овоще-крупяного блюда с 8-9 мес. Однако при полном исключении из рациона молочных смесей достичь адекватного обеспечения больных детей целым рядом эссенциальных микронутриентов (кальцием, витамином Вг, фолиевой кислотой, железом) достаточно трудно, поэтому их уровень у детей на безмолочной диете может быть низким. В связи с этим назначение безмолочной диеты больным детям раннего возраста рекомендуется только в случае отсутствия эффекта от применения существующих гипоаллергенных лечебных продуктов и на короткий срок.
Для питания детей старше года, страдающих ПА, используются индивидуальные гипоаллергенные элиминационные диеты с учетом переносимости продуктов. Диета должна соответствовать физиологическим потребностям ребенка в основных пищевых веществах и энергии. В рационе больных не должно быть продуктов с высокой сенсибилизируй щей активностью, экстрактивных веществ и пищевых добавок (вкусо вых, ароматических, красителей и др.).
Гипоаллергенные элиминационные диеты для детей старшего возраста и подростков составляются по такому же принципу. Необходимо учитывать, что в этом возрасте спектр причинно-значимых продуктов- аллергенов меняется, в основном это рыба и морепродукты, яйца, куры, цитрусовые, орехи и мед. Кроме того, наряду с ПА может иметь место также респираторная аллергия: аллергический ринит или бронхиальная астма. При назначении диетотерапии таким больным необходимо учитывать возможность перекрестного реагирования между различными группами аллергенов — как пищевых, так и ингаляционных.
При ПА у детей обширные исключающие диеты не применяются из- за риска развития симптомов плохого нутритивного статуса, т.е. дефицита питания. При невозможности определения причинно-значимого продукта, являющегося аллергеном, за рубежом применяется так называемая «ротационная диета». При ротационной диете исключается однообразное питание. Ее рекомендуется назначать в том случае, когда у больного имеет место аллергическая реакция на продукт определенной группы и есть риск развития аллергических реакций на другие продукты из этой же группы. Например, при аллергии к картофелю возможно развитие аллергии к другим представителям семейства пасленовых — томатам, перцу.
Кроме того, эта диета может применяться также в тех случаях, когда у ребенка отсутствует непосредственная реакция на продукты, относящиеся к облигатным аллергенам, и родители не могут определить роль этих продуктов в возникновении и поддержании аллергического заболевания у ребенка, а также при дозозависимом характере аллергической реакции. С другой стороны, при использовании такой диеты легко выявить при- чинно-значимый продукт, вызывающий аллергическую реакцию.
Основным принципом ротационной диеты является правило: ни один продукт не следует употреблять чаще 1 раза в 4 дня и ни один продукт того же семейства — чаще 1 раза в 2 дня; кроме того, разрешенный продукт желательно употреблять 1 раз в день. Например, при переходе на ротационную диету пшеница или продукты из нее употребляются не каждый день, а лишь каждый четвертый день, т.е. их не исключают полностью. Диетотерапия с использованием ротационной диеты проводится под наблюдением врача, рацион составляется с учетом Переносимости пищевых продуктов, необходимо ведение пищевого Дневника. При достижении ремиссии заболевания возможен переход На Двухдневную ротационную диету. Принципы ротационной диеты можно использовать при введении прикорма детям первого года жизни, страдающим ПА.
Иммунологическими критерием обоснованности элиминационных диет является разрушение аллергенспецифических IgG антител в течение 45 дней. Поэтому исключение продуктов, содержащих причинно- значимые аллергены, — обязательное условие проведения диетотерапии. Вместе с тем при ротационной диете не происходит синтеза аллергенспецифических антител за счет кратковременного использования продуктов и редкого их употребления.
Иммунологическими критерием обоснованности элиминационных диет является разрушение аллергенспецифических IgG антител в течение 45 дней. Поэтому исключение продуктов, содержащих причинно- значимые аллергены, — обязательное условие проведения диетотерапии. Вместе с тем при ротационной диете не происходит синтеза аллергенспецифических антител за счет кратковременного использования продуктов и редкого их употребления.
У 30 детей с атопическим дерматитом в возрасте старше 1 года, которых мы наблюдали, пищевой рацион строился по принципу ротационной диеты. В состав этой диеты входили смеси на основе козьего молока «Нэнни» или «Нэнни Золотая козочка», изолятов соевого белка, а также кисломолочные продукты 1 раз в 3-4 дня с учетом индивидуальной переносимости. У большинства детей отмечена ремиссия атопического дерматита. Только у 4 детей введение ротационной диеты не удалось осуществить: в 2 случаях матери не смогли организовать подобную диету, и у 2 детей отрицательный результат был связан с непереносимостью большого количества пищевых продуктов. У 20 детей старшего возраста с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом при применении ротационной диеты с использованием сухого козьего молока «Амалтея», кисломолочных продуктов на основе коровьего молока, а также изолятов соевого белка достигнут хороший клинический эффект: не зарегистрировано обострений бронхиальной астмы, отмечена ремиссия атопического дерматита.
Первичная профилактика ПА у детей проводится в антенатальном и постнатальном периоде. Антенатальная профилактика включает в себя рациональное питание беременной женщины, применение гипоаллергенных диет у женщин с аллергическими и гастроэнтерологическими заболеваниями, улучшение экологической ситуации в окружающей женщину среде.
В то же время ряд авторов считают, что элиминационная диета матери во время беременности не снижает риск развития аллергических заболеваний у младенца.
Рассматривая женское молоко как гипоаллергенный продукт питания необходимо уделять особое внимание сохранению естественного вскармливания даже при наличии ПА у ребенка. В связи с этим оправданы подходы к коррекции рационов питания кормящих матерей как способа профилактики ПА у детей.
Известно, что одним из основных причинно-значимых аллергенов в рационе кормящей матери является коровье молоко. С учетом этого факта разработаны соответствующие элиминационные диеты.
В соответствии с существующими научными представлениями сенсибилизация возможна в период внутриутробного развития ребенка, если женщина страдает аллергическими болезнями. Таким женщинам целесообразно начинать диетологическую коррекцию в период беременности.
На основании данных литературы, а также результатов исследований, проведенных сотрудниками Института питания РАМН, разработаны следующие основные принципы диетологической коррекции рационов беременных женщин и кормящих матерей группы риска:
— полное удовлетворение физиологических потребностей в энергии и всех заменимых и незаменимых пищевых веществах;
— элиминация из рациона беременных женщин (особенно женщин из группы риска) с ранних сроков беременности и на всем протяжении кормления грудью продуктов с высокой сенсибилизирующей активностью (коровьего молока, яиц, орехов, цитрусовых, тропических фруктов, рыбы, морепродуктов);
— замена цельного коровьего молока на кисломолочные продукты или молоко других животных (козье) у матерей, имеющих больных аллергией детей;
— ограничение в рационе женщин продуктов, богатых экстрактивными веществами, эфирными маслами, специями, пряностями и большим количеством искусственных красителей, стабилизаторов, ароматизаторов;
— щадящая тепловая обработка пищи;
— индивидуальный подбор рационов с учетом непереносимости отдельных продуктов и пищевых привычек.
—
Абсолютное содержание основных пищевых веществ (белков и жиров) не требует коррекции. Однако их источники должны быть строго регламентированы с учетом сенсибилизирующих свойств отдельных продуктов. В соответствии с современными научными представлениями о патогенезе пищевой непереносимости и ПА и роли отдельных пищевых веществ в ее развитии в рационах матерей из групп риска уменьшается содержание легкоусвояемых углеводов и соли. Для кормящих матерей из групп риска в основном наборе продуктов содержание углеводов должно быть ниже, а количество белка и жиров — оставаться прежним. Коровье молоко следует заменить эквивалентным количеством кисломолочных продуктов, кроме того, целесообразно ограничить в рационе количество овощей по сравнению с таковыми в рационах |здоровых беременных и кормящих женщин. Из ассортимента продуктов для беременных и кормящих женщин из группы риска должны быть (исключены:
— продукты с высокой сенсибилизирующей активностью: арахис цитрусовые, тропические фрукты, клубника, малина, бананы, скумбрия раки, креветки, шоколад и шоколадные конфеты;
— продукты, содержащие экстрактивные вещества: рыбные, мясные бульоны;
— продукты, содержащие в большом количестве органические кислоты: кислые яблоки, виноград, клюква;
— продукты, содержащие в больших количествах эфирные масла: чеснок, маринованные овощи и фрукты, соленья;
— продукты с высоким содержанием сахара, соли, пищевых красителей и пищевых добавок: сладкие творожные сырки, творожные пасты, сладкие безалкогольные напитки, копченая колбаса, соленая и копченая рыба.
Кроме того, в этом ассортименте продуктов ограничено содержание сахара, яиц, моркови, абрикосов, персиков, сыра, некоторых видов круп (овсяная, ржаная, перловая, ячневая, пшенная, манная), макаронных изделий.
Молочные продукты, с одной стороны, являются наиболее распространенными носителями облигатных аллергенов, а с другой -источниками кальция и витамина В2. В связи с этим элиминация молока и молочных продуктов из рациона неизбежно ведет к ухудшению обеспеченности женщин эссенциальными нутриентами, следовательно, важно обеспечить эквивалентную замену элиминируемых продуктов. В качестве альтернативы в рацион кормящих женщин, имеющих детей с аллергией к белкам коровьего молока, вводится козье молоко.
Под наблюдением находилось 68 пар мать-дитя. У всех детей диагностировался атопический дерматит на фоне естественного вскармливания. Дети и их матери, находящиеся также под наблюдением, были разделены на две группы. В основную группу вошли 32 ребенка первого года жизни, чьи матери получали цельное козье молоко «Амалтея» в составе гипоаллергенного рациона взамен продуктов на основе коровьего молока. В группу сравнения включили 36 детей, матери которых находились на гипоаллергенной безмолочной диете. У большинства обследованных больных обеих групп через 1-3 нед от начала лечения отмечалось клиническое улучшение: гиперемия, зуд, сыпь, шелушение и мокнутие исчезли практически у всех детей, показатели индекса SCORAD достоверно снизились. У части пациентов сохранялась сухость кожи, которая исчезла к 4-5-й неделе от начала лечения. Только у 6 (18,8%) больных наблюдалось обострение атопического дерматита после введения в рацион кормящей мамы полноценного козьего молока «Амалтея». Однако с переводом женщин на безмолочную диетуз этих детей была достигнута ремиссия атопического дерматита.
Как показало проведенное иммунологическое исследование, у детей обеих групп, находившихся на грудном вскармливании, повышение уровня общего IgE в сыворотке крови отмечалось в 33,8% случаев, в то время как специфические IgG антитела к белкам коровьего молока и его фракциям выявлялись в 22,1%. Кроме того, имела место высокая частота (52,9%) обнаружения сочетанного повышения уровней специфических IgE и IgG антител к белкам коровьего молока и белку сои в сыворотке крови наблюдаемых больных.
При анализе иммунологических показателей после проведенного лечения у больных обеих групп через 1,5-2 мес обнаружилось снижение содержания аллергенспецифических IgE и IgG антител к белку коровьего молока и его фракциям, а также белку сои. В группе детей, матери которых получали козье молоко, это снижение было достоверным.
Таким образом, после назначения кормящим матерям гипоаллергенной диеты с элиминацией коровьего молока или его заменой на козье молоко у всех детей была достигнута клиническая ремиссия атопического дерматита. Иммунологическая оценка эффективности проводимых терапевтических мероприятий у матерей и детей показала: положительная динамика как в отношении аллергенспецифических IgE, так и аллергенспецифических IgG антител к белку коровьего молока и его фракциям отмечалась у детей в обеих группах.
Анализ фактического питания беременных женщин, а также кормящих грудью, проводимый акушером или педиатром, позволяет выявить нарушения в питании матерей и провести коррекцию рационов в соответствии с основными принципами рационализации питания беременных и кормящих матерей группы риска.
Для осуществления первичной профилактики ПА в постнатальном периоде необходимо выявить детей, принадлежащих к группе риска развития ПА, и провести превентивную диетотерапию с исключением высокоаллергенных продуктов. Из рациона детей первого года жизни, входящих в группу риска, исключается цельное коровье молоко; при невозможности естественного вскармливания таким детям показаны профилактические гипоаллергенные смеси на основе частично гидролизованных белков коровьего молока или детские смеси на основе козьего молока.
Иллюстрация к статье:
Свежие комментарии