Нефрэктомия у новорожденных

При подозрении на поражение почки у новорожденного перед нефрэктомией обязательно рентгенологическое обследование, которое начинают с обзорных рентгенограмм, затем производят внутривенную инфузионную урографию и, при необходимости, — цистографию и ирригографию.

На обзорных рентгенограммах при опухоли Вильмса, гидронефрозе и мультикистозе отмечается равномерное гомогенное затенение той области живота (как правило, с одной стороны), на которую проецируется пораженная почка. Затенение сочетается с оттеснением петель кишечника в противоположную сторону. Внутривенная инфузионная урография выявляет обычно отсутствие функции органа, то есть картину так называемой «немой» почки (смотрите рисунки ниже). Если после внутривенной урографии диагноз остается неясен, для дифференциальной диагностики между внутрибрюшной и забрюшинной опухолью производят ирригографию. При расположении опухоли или опухолевидного образования в забрюшинном пространстве толстая кишка на ирригограммах смещена кпереди (в боковой проекции) и в противоположную сторону (в передне-задней проекции). Для опухолей, расположенных в брюшной полости, характерно смещение толстой кишки кзади в боковой проекции.

В некоторых случаях для уточнения диагноза перед нефрэктомией производят цистографию, выявляющую деформацию мочевого пузыря, сдавленного опухолью, а при двустороннем гидронефрозе и мегауретере в результате врожденной обструкции пузырноуретрального сегмента — пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Обследование, включающее перечисленные выше методы, иногда приходится дополнять кава- и аортографией. Смещение магистральных сосудов, отсутствие заполнения почечных артерии и вены с одной стороны свидетельствуют о поражении почки.

Данные рентгенологического обследования в большинстве случаев позволяют отдифференцировать опухоль почки от опухоли брюшной полости и производить нефрэктомию, если она показана, из рационального доступа, а именно — люмботомии.

Анатомия почки у новорожденных
В поясничной области почку от кожного покрова отделяет слой мягких тканей, иногда не превышающий 5 мм, поэтому люмботомия должна производиться строго послойно и с большой осторожностью.

Ворота почки, представляющие собой щель размерами 6-10×4-8 мм, могут быть развернуты вентрально или дорсально.

Надпочечник новорожденного по величине иногда соответствует ½ почки и может покрывать ее поверхность от верхнего полюса на ⅓ и даже ⅔, иногда перекрывая сосуды почечной ножки или даже достигая нижнего края почки

Левую почку от хвоста поджелудочной железы отделяет край левого надпочечника. Иногда почка может соприкасаться с селезенкой, будучи отделенной от нее только брюшиной и клетчаткой. Последнее обстоятельство необходимо учитывать в случаях затрудненного выделения почки. Только бережная препаровка позволяет избежать здесь травмирования селезенки или хвоста поджелудочной железы.

Почечные лоханки у новорожденных расположены преимущественно интраренально и по длине достигают почти половины высоты туловища новорожденного. Пред- и позадимочеточниковые фасции нежные, тонкие, поэтому органы легко смещаются и выделяются на большую глубину.Почечные артерии отходят от аорты на уровне I-II поясничных позвонков под прямым или острым углом. Поскольку длина правой артерии всего 11-18 мм, а левой 5-12 мм, лучше при нефрэктомии производить перевязку этих сосудов in situ, не «вывихивая» почку в рану, если только это возможно.

Следует помнить о часто встречающемся рассыпном делении почечной артерии в воротах почки, а также о возможности добавочных (параллельно отходящих от аорты) сосудов, которые встречаются в ⅓ случаев. Сосуды к полюсам почки могут отходить как от собственно почечной артерии, так и от надпочечниковой и диафрагмальной артерий (смотрите рисунок).

От ствола почечной артерии могут отходить не только надпочечниковые сосуды, но иногда и яичковая артерия, поэтому перевязка основного ствола левой почечной артерии вблизи от аорты при нефрэктомии может привести к нарушению кровоснабжения надпочечника или левого яичка. Отсюда вытекает необходимость тщательного, последовательного прошивания и лигирования сосудистых стволов в непосредственной близости от ворот и полюсов каждой почки.

В тех случаях, когда ворота почки обращены кзади, почечные сосуды интимно связаны с задней брюшной стенкой. Добавочные артерии нередко пересекают мочеточник или лоханку, имея восходящее или нисходящее направление. Почечная вена может варьировать по длине и количеству вен, обычно впадающих в нее интраренально. Добавочные почечные вены, как правило, соответствуют добавочным артериям и располагаются рядом с ними.

Оценивая при нефрэктомии сосуды в области почечной ножки, необходимо иметь в виду, что при одной из наиболее частых аномалий почек у детей — удвоении — атипично расположенный сосуд может идти не к надпочечнику, а к расположенной сверху удвоенной части почки.